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L’ennesima morte di Freud

SEGNALAZIONE

Buongiorno, mi chiamo Giorgia Aloisio e sono una psicologa-psicoterapeuta romana. Volevo segnalarvi un articolo che è stato pubblicato sul mensile ‘Class’ di giugno. Poichè la rivista proponeva una sezione dedicata alla psicoterapia, ho ritenuto interessante leggerlo: l’articolo contiene un’intervista a Vittorino Andreoli che io trovo alquanto svalutante nei confronti della psicoterapia e di quella di orientamento psicoanalitico in particolare. Lo psichiatra sostiene che “Freud è morto.. Se vogliamo, facciamolo pure resuscitare” e ritiene che l’unica sua importante scoperta sia ‘la relazione’ (come se fosse cosa di scarsa rilevanza): si mostra svalutante di fronte all’importanza che ha il sogno nella comprensione della psicodinamica del paziente ricordando una battuta di Musatti di fronte al sogno di sua moglie: ‘Dormi tranquilla, xè tutte monade”. L’articolo prosegue con un buffonesco test dall’improbabile titolo “Siete pronti a raccontare i fatti vostri all’analista?” (incappando nell’errore di identificare psicoterapeuta e psicanalista) ma non è finita qui. La prof.ssa Oliverio Ferraris, che si fregia del titolo di psicologa e psicoterapeuta, consiglia a chi ha problemi psicologici di “rivolgersi al medico di base, che può spiegare in modo chiaro e semplice le diverse scuole di pensiero”.. davvero una incredibile assurdità. I medici di base, spesso, prescrivono blandi psicofarmaci e, quando si trovano nei guai per queste terapie improvvisate, approdano all’idea di consigliare una visita psichiatrica o un consulto psicologico. Mi piacerebbe poi sentire cosa abbiano da dire in merito agli indirizzi terapeutici degli psicologi.. Dulcis in fundo: “A ciascuno la sua terapia”. Qualche giornalista di parte, con una certa faziosità, elenca una serie di istituti e società da contattare in caso di “crisi psicologica”: SIPS, Centro di terapia strategica, istituto italiano di sessuologia scientifica, Società italiana psicoterapeuti cognitivisti ed altro. Mi domando se non sarebbe stato invece il caso di citare gli ordini regionali.. al posto di queste realtà private. E mi chiedo quali siano gli scopi di articoli come questo che danno un’idea particolaristica e parziale di quello che sono la psicologia e la psicoterapia. Purtroppo la disinformazione continua a pullulare indisturbata creando confusione e dubbi in merito alla affidabilità del lavoro psicologico. Vi ringrazio per la cortese attenzione, un cordiale saluto e buon lavoro.

Giorgia Aloisio

PARERE DEL PROF. PAOLO MIGONE

Nel numero di giugno della rivista Class vi sono alcune pagine dedicate alla psicoterapia, con una copertina contenente una intervista a Vittorino Andreoli, l’immancabile test da compilare sotto l’ombrellone per – testualmente – «scoprire se si è pronti a raccontare i fatti propri all’analista», un articolo della giornalista Alessandra Gaeta in cui fa alcune domande a Anna Oliverio Ferraris e Paolo Crepet, e «un elenco di società serie alle quali rivolgersi con fiducia quando si è alla ricerca di una terapia  e di uno specialista di provata capacità». Infatti viene detto che è importante trovare un terapeuta preparato, perché «incappare in incompetenti o peggio è un pericolo reale», vi è «il rischio di imbattersi in persone che mancano della minima professionalità», e così via. Sembrerebbe quindi un articolo di divulgazione scientifica per innalzare il livello di conoscenze nei lettori in un campo così complesso come quello della cura della sofferenza psicologica.

Eppure anche questo articolo, come tanti altri che vediamo nei media, è un tipico esempio di superficialità, stereotipi culturali e frasi accattivanti che rivelano poco approfondimento da parte dei giornalisti. Da una parte viene detto che «non è facile orientarsi» e occorre rivolgersi alle «società serie», dall’altra si consiglia «di rivolgersi al proprio medico di base che può spiegare in modo chiaro e semplice le diverse scuole di pensiero e dare indicazioni su quale terapeuta è più adatto per un particolare disturbo»: non è facile capire come un medico di  base sappia districarsi nella complessità delle scuole di psicoterapia, tenendo conto che è difficile persino per uno studioso della materia, a meno che non voglia, appunto, banalizzare al massimo le questioni. Ma quali sono poi queste «società serie» elencate per aiutare i possibili pazienti disorientati di fronte al mare magnum delle scuole di psicoterapia? Vediamole brevemente.

La prima che viene elencata, in un paragrafo intitolato “A ciascuno la sua terapia”, è la Società Italiana di Psicologia scientifica (SIPs), che è la più antica associazione italiana di psicologia, con una storia gloriosa, però da tempo la sua influenza è molto diminuita, e precisamente da quando sono comparsi sulla scena gli ordini professionali degli psicologi (cioè dopo la Legge 56/1989) che hanno un po’ trasformato il panorama associativo e politico della psicologia italiana (sembra insomma che gli psicologi abbiano trovato altri punti di riferimento). Se si guarda il sito Internet della SIPs, si può vedere che l’ultimo congresso nazionale menzionato è del 2000, la copertina della rivista Psicologia Italiana che compare sul sito è del 1995 (con sotto indicata la quota di abbonamento ancora in lire). Certamente è possibile che il sito non sia aggiornato da molti anni (cosa però che sarebbe peculiare, considerando che viene raccomandata come una società seria e affidabile); io tenevo contatti con la SIPs, avevo pubblicato sulla rivista ecc., però da molto tempo non ne sento parlare, anche se è certamente possibile che sia disinformato (eppure frequento in una certa misura la realtà professionale italiana). Il problema però della SIPs come società a cui raccomandare coloro che sono alla ricerca di un terapeuta non è solo questo, è che la SIPs è una associazione “generalista”, cioè genericamente di psicologia, non di psicoterapia. Inoltre per iscriversi, come per la maggior parte delle associazioni di questo tipo, basta inviare i propri dati e la quota di iscrizione, oltre a brevi informazioni sul proprio curriculum (e suppongo che ogni nuovo socio venga accolto a braccia aperte poiché, come si ammette nel sito stesso, «oggi la SIPs conta un numero inferiore di soci rispetto al passato»); coloro quindi che fossero alla ricerca di uno psicoterapeuta tra i membri della SIPs troverebbero degli “psicologi”, non necessariamente degli “psicoterapeuti” che hanno completato i quattro anni di formazione post-laurea in psicoterapia previsti dalla legge 56/1989. Per carità, non voglio certo sostenere che far parte dello sconfinato elenco degli psicoterapeuti iscritti agli albo sia una garanzia in termini di capacità professionali, dico soltanto che, a livello di probabilità, è meglio pescare da questo “mucchio” che da quello, ancor più grande, costituito dall’insieme degli psicologi. Anzi, nella SIPs vi sono anche “studenti, specializzandi e tirocinanti” perché è prevista, con una quota ridotta, anche la loro iscrizione. Si rimane dunque perplessi di fronte alla indicazione di questa associazione, e per di più messa in cima all’elenco, per coloro che sono alla ricerca di uno psicoterapeuta serio e preparato. Sarebbe bastato che la giornalista avesse chiesto a qualche altro collega, o avesse dato una occhiata di pochi muniti al sito Internet della SIPs per capire meglio la situazione.

Come secondo viene citato il Centro di Terapia Strategica di Arezzo guidato da Giorgio Nardone (che, con un refuso molto divertente, in un passaggio dell’articolo compare come “Giorgio Tardone”). Questo centro è uno di quelli la cui propaganda è tra le più appetibili per un pubblico poco informato e assetato di illusioni, infatti viene ribadito l’adagio secondo cui la tecnica praticata in questo centro produrrebbe cambiamenti radicali in “circa sette sedute”. Queste illusioni vengono fomentate da articoli disinformativi come questo, dove sembra che l’obiettivo non sia quello di dare informazioni corrette al pubblico, ma di stimolare la sua curiosità allo scopo di aumentare le vendite anche a costo di aumentare parallelamente la sua ignoranza. La cosa curiosa infatti è che il Centro di Terapia Strategica di Arezzo si distingue per essere quasi completamente estraneo al mondo della ricerca empirica sull’efficacia della psicoterapia, per cui queste sono solamente asserzioni non dimostrate. Tempo fa ebbi occasione di confrontarmi con un esponente di rilievo di questo centro (questo confronto è pubblicato a pp. 541-546 del n. 4/2005 di Psicoterapia e Scienze Umane [Migone, 2005d]), e il mio imbarazzo fu tale che feci enormi sforzi per nasconderlo e per non offendere il mio interlocutore, anche perché so bene che questi colleghi sono in perfetta buona fede (e questa è una cosa per certi versi inquietante). La mia netta impressione fu che non vi era alcuna consapevolezza di cosa significasse “ricerca scientifica”, dato che veniva identificata con “ricerca clinica” (cosa completamente diversa; vedi Migone, 1996, 2001, 2006, 2008, 2010a cap. 11; Dazzi, Lingiardi & Colli, 2006). Del resto non c’è da meravigliarsi, perché il nostro è un paese in cui solo pochi anni fa scoppiò il “caso Di Bella”, che ci espose al ridico di fronte al mondo intero e per il quale vi furono addirittura ripercussioni politiche, come se l’Italia fosse immersa in uno stato di sottocultura tipica di un paese del terzo mondo. Intendo dire che per affermare che una terapia funzioni non basta asserirlo da parte di terapeuti e pazienti, non basta il suo successo sociale, la sua popolarità o la propaganda fatta dai mass-media, altrimenti, per essere coerenti, dovremmo considerare come terapie efficaci anche i viaggi a Lourdes, che continuano a essere fatti da moltitudini di persone con grande soddisfazione (certamente il numero di “esperienze cliniche” dei pellegrini di Lourdes è maggiore di quello delle dei pazienti che  si recano al centro di Arezzo, per cui a rigore dovremmo concludere che è più efficace Lourdes). Occorrono ricerche controllate indipendenti, le quali ad esempio non vengono assolutamente fatte per la terapia strategica della scuola di Arezzo. In quel dibattito, a cui ho accennato prima, chiesi invano i riferimenti delle pubblicazioni delle loro ricerche su riviste internazionali qualificate (cioè dotate di referees anonimi che valutano i lavori in doppio cieco ecc.), e mi fu risposto che vi erano delle “ricerche” negli Atti di un recente convegno, pubblicati su Internet dalla loro scuola! Come ho detto, quello che trovavo sconcertante era l’assoluta buona fede di questi colleghi, e la totale non consapevolezza di essere fuori da un discorso scientifico, al punto di confondere, come ho detto prima, ricerca “clinica” con ricerca “sperimentale”. Io ho avuto modo di vedere vari pazienti “reduci” da terapie fatte da colleghi della scuola di Arezzo, e i loro racconti mi hanno sempre fatto una notevole impressione, anche se mi rendo conto che questa è solo una esperienza personale che come tale conta ben poco perché potrebbe essere controbilanciata da altrettante esperienze uguali e contrarie. Resta il fatto che, sulla base anche dei risultati di numerose ricerche controllate a livello internazionale, ritengo che affermare che si possono curare disturbi psicologici invalidanti in sette sedute può significare solamente che non si ha alcuna idea di cosa sia la malattia mentale. Non potendo in questa sede approfondire questa mia affermazione, rimando ad altri lavori, ad esempio all’articolo di Westen, Morrison Novotny & Thompson-Brenner (2004), tanto citato nella letteratura del settore e  tradotto in italiano nel n. 1/2005 di Psicoterapia e Scienze Umane (vedi specialmente pp. 12 sg.).

Un’altra scuola citata è quella di terapia cognitiva, e qui occorre dire che i colleghi cognitivisti hanno invece una lunga tradizione di ricerca scientifica, cultura e serietà nella formazione. Se però la giornalista autrice di questo articolo si fosse maggiormente informata avrebbe saputo che vi è di fatto una certa crisi all’interno del movimento di terapia cognitiva riguardo alla sua efficacia terapeutica che è stata vantata per molti anni. Non potendo qui dilungarmi, e per di più in una materia che è abbastanza specialistica, mi limito a citare un’affermazione di Alan Kazdin (che è una figura prestigiosa della psicologia americana, e certo senza simpatie per la psicoanalisi, si pensi che tra le altre cose è stato direttore della rivista Behavior Therapy): «Forse oggi possiamo affermare con maggiore certezza che, contrariamente a quanto era stato proposto originariamente, qualunque cosa sia alla base dei cambiamenti della terapia cognitiva, non sembra siano le cognizioni» (Kazdin, 2007, p. 8; vedi anche Shedler, 2010, p. 20). In altre parole, sembrerebbe dimostrato che la terapia cognitiva ha fallito il suo tentativo di dimostrarsi efficace, dato che è emerso che i fattori terapeutici sono più correlati a fattori emotivi ed esperienziali (e psicodinamici) che a fattori cognitivi in senso stretto.

Un’altra scuola menzionata è quella di terapia psicodinamica breve intensiva di Davanloo, che ha una sede a Firenze. Certamente queste terapie sono efficaci, e vi è una abbondante letteratura al riguardo (tra i tanti lavori, ricordo le citatissime review di Abbass et al. [2006] e di Leichsenring, Rabung & Leibing [2004], che però non riguardano specificamente la tecnica di Davanloo ma tutte le terapie dinamiche a breve termine). Quella di Davanloo è solo una delle tante tecniche di terapia breve, e per la verità, contrariamente a quanto propagandato, nella mia opinione non è adatta a un vasto range diagnostico ma solo a pazienti selezionati (tanto è vero che nel movimento di psicoterapia breve esistono approcci che predicano tecniche opposte, eppure sono tutte sotto lo stesso “ombrello”). Vi sono poi varie contraddizioni implicate nel concetto di “terapia breve” (ad esempio la confusione, non da poco, tra “terapia breve” e “breve terapia”, tra terapeuti “brevi” e “bravi”, incoerenze teoriche e cliniche, ecc.); di nuovo, non potendo in questa sede approfondire questa problematica, peraltro molto interessante, mi limito a rimandare a un mio lavoro in cui affronto questo problema in dettaglio (Migone, 2005b).

Vengono citati anche l’Istituto Italiano di Sessuologia Scientifica di Roma (se si vuole parlare di scuole di sessuologia, vi sono allora molte altre scuole, e non si capisce perché debba essere citata solo questa), e l’Istituto di Analisi dei Codici Affettivi del Minotauro di Milano, il che è abbastanza curioso perché rappresenta un gruppo molto piccolo, poco rilevante nel panorama nazionale, ed elencato in questo modo sembra quasi che sia all’altezza degli altri gruppi. Vengono ignorate tante altre scuole, le più grandi e con una lunga tradizione storica, ad esempio quelle psicoanalitiche (nei loro vari orientamenti), e poi quelle umanistico-esperienziali (la “terza forza” del movimento psicoterapeutico, ricchissima di esperienze e che tra l’altro in alcuni casi ha giocato un ruolo pionieristico nel campo della ricerca empirica in psicoterapia, si pensi solo a un Rogers), e così via.

L’impressione insomma che si ha leggendo questo articolo è quella di una vera e propria disinformazione, e per di più in un contesto in cui si dice che si cerca di dare informazione e orientare coloro che fanno fatica a trovare chiarezza in questo campo. Colpisce poi il tono generale dell’articolo, e anche la intervista a Vitttorino Andreoli il quale, assieme ad affermazioni condivisibili e di buon senso, dà per scontato che ormai le terapie derivate dalla psicoanalisi siano superate («Freud è morto. Se vogliamo, facciamolo pure resuscitare. Fa parte della storia…», dice Vittorino Andreoli). Come diceva ironicamente un collega americano, «forse la morte di nessun altro uomo al mondo è stata annunciata così tante volte e per così tanti anni quanto quella di Sigmund Freud» (Westen, 1999, p. 5). Questo jeu de massacre ai danni di Freud va tanto di moda, i giornalisti alla ricerca di effetti speciali che solletichino i lettori amano farlo, ma regolarmente  si ignorano i dati di ricerca. Volendosi seriamente infatti porre la domanda di quale tipo di psicoterapia è migliore delle altre, occorre guardare ai più recenti review meta-analitiche, non basta intervistare certi psichiatri alla moda o che parlano nei talk-show televisivi (per il significato di “meta-analisi”, vedi Shedler, 2010, p. 13).

È da segnalare a questo proposito che recenti ricerche sembrano modificare un dato che appariva assodato, quello della maggiore efficacia delle terapie cognitivo-comportamentali. Questo dato sembra un artefatto dovuto sia al maggior numero di studi compiuti sulle terapie cognitivo-comportamentali, sia al fatto che si prestavano meglio al vaglio di un certo tipo di ricerca empirica. Ma negli anni recenti, con l’entrata in forze del movimento psicoanalitico nell’arena della ricerca, sono emersi sempre più dati che sembrano capovolgere le sorti.

Nei disturbi di personalità borderline, che sono disturbi psicologici diffusi e tra i più difficili da trattare, Bateman & Fonagy (2008) ad esempio hanno dimostrato la superiorità di una tecnica psicoanalitica rispetto a una tecnica cognitivo-comportamentale (la Dialectical-Behavioral Treatment [DBT] di Marsha Linehan, 1993) che precedentemente vantava i migliori risultati; nello studio di Bateman & Fonagy il follow-up era di 8 anni, un periodo di tempo che non si è quasi mai visto nelle ricerche sull’efficacia della psicoterapia. Negli attacchi di panico, Barbara Milrod et al. (2007) hanno dimostrato che una terapia psicodinamica è superiore a un training di rilassamento, una tecnica cognitivo-comportamentale che rappresenta un controllo credibile perché già dimostrata efficace; non va dimenticato che il trattamento del panico era sempre stata una roccaforte delle terapie comportamentali (questi due studi sono usciti niente meno che sul prestigioso American Journal of Psychiatry, organo della Società Americana di Psichiatria).

Inoltre Shedler (2010), in una importante meta-analisi che ho fatto uscire sul n. 1/2010 di Psicoterapia e Scienze Umane in contemporanea con gli Stati Uniti (dove è apparsa sulla rivista American Psychologist, organo dell’American Psychological Association), dimostra che l’effect size (cioè la “dimensione del risultato”) delle terapie psicodinamiche varia da .69 a 1.46, mentre quella delle terapie cognitivo-comportamentali varia da .58 a 1.0. (i  ricercatori sanno che questa differenza è molto consistente). Non solo, ma dopo una terapia psicodinamica vi sarebbero anche meno ricadute e il miglioramento aumenterebbe nel tempo, come se si mettessero in moto processi psicologici che evolvono autonomamente; inoltre, cosa estremamente interessante, in diversi studi è stato dimostrato che quando le terapie non psicodinamiche sono efficaci ciò avviene in parte perché i terapeuti non psicodinamici utilizzano tecniche che da sempre caratterizzano l’approccio psicodinamico. Pare quindi che crolli un altro mito.

Questi dati sono noti da alcuni anni, e negli Stati Uniti anche le compagnie assicuratrici ne stanno prendendo atto. Queste informazioni sono già passate nei mass media anche in Italia, ad esempio ne ha parlato l’Espresso (Cicerone, 2009; Codignola, 2010) e anche Le Scienze (Levy & Ablon, 2010), una rivista divulgativa, quest’ultima, che si distingue per l’alto livello qualitativo.

A proposito, se l’effect size delle terapie psicodinamiche varia da .69 a 1.46, può servirci conoscere, come elemento di paragone, l’effect size dei farmaci antidepressivi nella depressione: è imbarazzante dirlo, ma è estremamente più basso, varia da .17 a .31 (Kirsch, 2009; Shedler, 2010, p. 19; Pigott et al., 2010; Migone, 2005c, 2010b). Un altro fatto curioso, questo, se si pensa che da anni i mass-media ci bombardano con articoli sull’importanza dei farmaci per la depressione, sui miracoli della “pillola della felicità” e cose di questo genere.

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Author: osservatoriopsicologia

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